开始讲这篇文章前，我们先看一个病例：患儿男，7 岁，以“ 反复抽搐, 持续性高乳酸”为代主诉入院。入院查体多毛、矮小，否认家族遗传性或先天性病史血 Polg 基因正常，自身免疫性脑炎相关抗体正常，铜蓝蛋白正常，尿气相质谱(我院):提示乳酸尿症，血乳酸 9.0mmol/L，线粒体基因 mt3243 突变，后诊断为“MELAS”
1.什么是 MELAS?
MELAS综合征(线粒体脑病、乳酸酸中毒-卒中样发作综合征，为线粒体脑病中的一种，具有多样化的临床表现，以反复卒中样发作为其主要神经系统症状。MELAS具有多系统表现，包括神经、肌肉、内分泌、听觉、视觉、精神病、心脏、肾、胃肠道和皮肤症状。临床病程和预后是可变的，往往导致认知功能下降，残疾和过早死亡。
2.哪些患儿怀疑有 MELAS?
有助诊断此类患者的临床特征包括：
婴儿期：通常无临床症状体格发育：身材矮小、多毛
肌肉受累：肌无力、疲乏、肌痛中枢神经系统症状：头痛、卒中样发作
多系统受累：眼外肌麻痹、白内障、肾小管酸中毒等
3. MELAS 为什么会发病?
线粒体供应身体的能量代谢，线粒体疾病是由于各种原因使 mt DNA 或 / 和 核 DNA 发生基因突变，线粒体内酶功能缺陷，ATP 合成障碍，不能维持细胞的正常生理功能产生氧化应激，使氧自由基产生增加，诱导细胞凋亡。
4.辅助检查
1) 血及脑脊液乳酸、丙酮酸增高、肌酶增高。
2) 脑电图：缺乏特异性，背景异常，可有癫痫样放电。
3) 头颅 MRI:神经影像学是诊断 MELAS 的重要手段。头颅 MRI 具有较高的诊断价值, 其表现为双侧半球后,即枕、顶、颞区靠近皮层部位多发片状异常信号: T1 呈等、低信号,T2 呈高信号, 病变不按血管支配区分布。头颅 MRI 的病灶具有反复出现和消退的动态变化特点, 并与临床表现发作间歇期一致。MRS 显示病灶区可见高乳酸蜂。
4)肌肉组织病理：活检是诊断MELAS的重要方法, 肌肉活检光镜下可见破碎红纤维, 电镜下见到线粒体内晶格状包涵体更具有诊断意义。
5)基因检测：母系遗传，mtDNA3243 位点亮氨酸-Trna A-G 点突变所致，另外由 mt3271、mt3522、mt3231、mt11084 等位点突变也是 MELAS 发病的病因。
5.需与MELAS相鉴别的疾病
MELAS需要与病毒性脑炎、脑梗死、中枢神经系统血管炎(CNSV)、脑后部可逆性脑病综合征(PRES)、脑肿瘤等鉴别。MELAS的部分病例临床表现为发热、头痛症状，病灶多发，部分累及边缘系统，易误诊为病毒性脑炎，但病毒性脑炎病变以颞、额叶多见，枕顶叶受累少见，基底节核团受累也少见，急性期MRS除可见Lac峰外，还可见脂质(Lip)峰，正常组织未见Lac峰，波谱所见是主要鉴别点。脑梗死表现为灰白质的长T 长T2异常信号，与MELAS有相似之处，但脑梗死患者年龄普遍较大，病变范围一般较局限，较少对称性分布，按血管的支配区分布，白质受累更明显，MRA可见血管狭窄或闭塞、分支减少等异常征象，病变无游走性、此起彼伏等特点，超急性期、急性期ADC图为低信号，与MELAS不同。CNSV与MELAS均可表现为病变广泛、单发或多发、对称或不对称、不符合特定的血管分布的特点，但CNSV的病灶分布更广泛，皮质、髓质、脑干及肺脏均有累及;大部分CNSV在MRA上可见典型的血管炎改变，小血管交替狭窄和扩张，呈串珠状，管壁不规整，也可为血管闭塞。
6.治疗
对于确诊病例当前的治疗主要根据已经发现的酶缺陷, 采取酶调节药物治疗, 如辅酶Q10、ATP、核黄素、精氨酸等, 避免使用干扰呼吸链药物: 如丙戊酸钠、巴比妥类等。文献报道大剂量辅酶Q10对MELAS有一定的疗效, 配合维生素B1、B2、K、肉毒碱等辅助治疗可控制病情发展对于MELAS 综合征的治疗， 目前以控制临床症状和预防脑卒中样发作为目的， 主要提供氧化呼吸链的辅酶, 促进能量代谢。
生酮饮食提供一种新的辅助手段。在日常饮食条件下，机体摄入碳水化合物转化为葡萄糖，葡萄糖进入氧化磷酸化途径生成ATP 来维持生命活。由于生酮饮食以脂肪取代碳水化合物作为主要供能物质，脂肪酸B-氧化作为机体主要的代谢途径，直接产生酮体，并可使脂肪酸升高以及糖酵解减少等全身性变化。理论上对有氧葡萄糖氧化受损的如MELAS的患者， 酮体可提供替代能量供应中枢神经系统和其它组织氢酶。我们有些MELAS病人采用了生酮饮食取得了良好的效果。
作者介绍
陈育才 主任医师
上海市儿童医院神经内科科主任、癫痫中心主任，医学博士，美国 OSF 儿童医院兼职副教授。中华医学会儿科分会脑科学委员会委员。中华医学会上海市小儿神经专业组副组长，上海市癫痫协会常委。全国优秀博士论文获得者。2000 年硕士毕业于福建医科大学(同等学历)，师从慕容甚行教授。2003 年博士毕业于北京大学，师从著名的小儿神经专家吴希如教授。2004 年留学美国，师从美国著名小儿神经科教授 William Davis Parker 。2010 年为美国 OSF 儿童医院 (University of Illinois at Chicago) 神经科副教授。2015 年回国加盟上海儿童医院神经科。发现了儿童失神癫痫易感基因 CACNA1H, 并对其功能进行系统研究。发表文章的 SCI 影响因子的总和超过 26 分，总引用次数超过 500 次。为美国神经病学协会会员，伊利诺伊大学芝加哥分校研究委员会委员。曾获得各种奖项:如中华医学会儿科学分会雀巢优秀论文一等奖，北京大学优秀 SCI 论文二等奖，教育部提名国家科学技术奖一等奖。北京市科学技术二等奖，中华医学科技一等奖。北京大学优秀博士论文一等奖，全国优秀博士论文等。
王春梅
上海市儿童医院神经内科主治医师，医学硕士，在国内外核心期刊发表论文多篇，并以主要研究人员参与国家自然基金项目和上海市科委国际间合作项目、上海交通大学医学院药学科研基金重点项目，参编专著 1部。2016 年参加第 28 届全国儿科神经学习班，擅长高热惊厥、癫痫、抽动障碍、脑性瘫痪瘫、格林巴利综合症、头痛、面神经麻痹等治疗。主要研究方向：小儿癫痫、线粒体脑肌病及脑白质病等。
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